fisiologia del higado

Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 145
EL HÍGADO
Evaluación de la silenciosa evolución de la enfermedad hepática
El hígado es el segundo órgano más grande del cuerpo humano después de la piel, y es el mayor órgano interno.
El hígado se ve por primera vez en el embrión en desarrollo, durante la cuarta semana de embarazo. A medida que el feto se
desarrolla, el hígado se divide en dos secciones, llamadas lóbulos: el derecho y el izquierdo. Con el tiempo, el lóbulo derecho
será seis veces más grande que el izquierdo. Para cuando nace el bebé, el hígado constituye cerca de un 5% de su peso
total. El hígado crece con el niño, y en los adultos pesa de tres a
cuatro libras.
Si usted palpa el borde inferior derecho justo bajo su caja torácica,
allí, puede sentir una masa firme que produce un sonido sólido
cuando lo golpea suavemente pero con firmeza, como en un
tamborileo. Ese es su hígado. Tiene una consistencia esponjosa
cuando está sano. *En un niño con enfermedad hepática, a
menudo es más firme.
El hígado, localizado bajo el diafragma y las costillas, se extiende
a través del lado izquierdo del cuerpo por encima del borde
superior del estómago. La verdosa vesícula biliar y sus vías están
exactamente debajo del lado derecho del hígado.
El suministro de sangre del hígado es exclusivo, proviene tanto
del corazón como del tracto digestivo en forma directa a través de
un gran vaso sanguíneo llamado la vena porta.
Cada uno de los dos lóbulos principales contiene unidades más
pequeñas llamadas lobulillos. La mayoría de los hígados tienen de
50.000 a 100.000 lobulillos que constan de una vena rodeada por
minúsculas células hepáticas llamadas hepatocitos. Estas células
purifican la sangre, eliminan los desechos y toxinas y almacenan
nutrientes saludables para que el cuerpo los utilice cuando sea necesario.
Las tareas del hígado son numerosas: Convierte el azúcar glucosa en glicógeno y la almacena hasta que el organismo la
necesita. También almacena vitaminas, hierro y minerales, hasta que el cuerpo
los necesite.
Las células hepáticas producen proteínas y lípidos o sustancias grasas que son los
triglicéridos, el colesterol y las lipoproteínas.
El hígado produce ácidos biliares que descomponen la grasa de los alimentos. Estos
ácidos biliares se necesitan para que el organismo absorba las vitaminas A, D y E, todas
las cuales se encuentran en la grasa.
Elimina químicos, alcohol, toxinas y medicamentos del torrente sanguíneo y los envía a
los riñones como urea para ser excretados como orina o a los intestinos para ser
eliminados como defecación.
Hígado
Vesícula biliar
Estómago
Cómo funciona el hígado
Cuando se ingieren los alimentos, los nutrientes viajan por la garganta y llegan al estómago para seguir luego a los intestinos.
Estos órganos descomponen y disuelven el alimento en pequeños trocitos que son absorbidos por el torrente sanguíneo.
La mayoría de estas pequeñas partículas viajan desde los intestinos hasta el hígado, el cual filtra y convierte el alimento en
nutrientes que el torrente sanguíneo lleva a las células que lo necesitan. El hígado almacena estos nutrientes y los libera
durante el día, a medida que el organismo va necesitándolos.
Las proteínas, grasas, enzimas y otros químicos que el hígado crea con los nutrientes, son cruciales para la salud de una
persona. Aquí tenemos una foto instantánea de algunos de los componentes y funciones críticas que proporciona el hígado y
lo que sucede cuando está enfermo y no puede funcionar en toda su capacidad.
El hígado produce las proteínas que la sangre necesita para la coagulación. Cuando no puede producir estos componentes de
la coagulación, la persona puede desangrarse hasta morir.
El hígado también produce la bilirrubina, un pigmento amarillo rojizo formado por la descomposición de la hemoglobina de los
glóbulos rojos viejos. La sangre la transporta hasta el hígado donde la combina con la bilis, y luego pasa al duodeno para
ser eliminada.
Cuando el hígado está lesionado, y no puede eliminar del organismo la bilirrubina amarilla rojiza, se presenta la ictericia y la
persona adquiere una coloración amarilla en el blanco de los ojos y la piel.
El hígado produce albúmina, una proteína que se encuentra en la sangre, y colesterol, que es crucial para la composición de
la membrana externa de las células.
Cuando las células hepáticas están dañadas y no pueden realizar estas funciones, liberan ciertas enzimas en la sangre. Los
médicos realizan pruebas en busca de la presencia en el torrente sanguíneo, de todas estas enzimas y otras sustancias
relacionadas con el hígado, para determinar si el hígado está lesionado o enfermo.
Cuándo está enfermo el hígado
Debido a que el hígado es tan complejo, es susceptible a una amplia variedad de trastornos, algunos causados por exceso de
alcohol o medicamentos, otros por infecciones como la hepatitis vírica, el cáncer, y otros trastornos metabólicos.
Pero el hígado también es resistente, tiene una notable capacidad para regenerarse después de una lesión o inflamación y
posee reservas de nutrientes a las cuales puede recurrir cuando es lesionado.
Cuando el hígado está asediado por la hepatitis vírica, sus células hepáticas son lesionadas o destruidas. Inicialmente puede
tolerar y resistir este tipo de lesión, debido a la capacidad del hígado para regenerarse y compensar el daño. Esta fase de la
enfermedad hepática se denomina enfermedad hepática compensada porque el hígado puede continuar todas sus funciones.
Cuando el hígado empieza a perder la batalla, ya no puede regenerar el tejido hepático, y sus capacidades para filtrar y
almacenar nutrientes se ven afectadas por el tejido cicatricial, esa fase terminal de la enfermedad hepática se denomina
enfermedad hepática descompensada, porque el hígado no puede compensar la lesión que se está produciendo.
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Durante las primeras fases de la hepatitis vírica crónica, antes de que el sistema inmunitario de un niño empiece a responder
activamente al virus de la hepatitis y cuando el daño hepático apenas está empezando, por lo general los pacientes no
experimentan dolor. Por esto la hepatitis vírica crónica se conoce como una enfermedad "silenciosa" – puede no causar
síntoma alguno durante décadas, aunque esté produciendo daño hepático.
Una vez que los médicos descubren que hay una infección por hepatitis vírica, determinan cuáles antígenos, anticuerpos y
concentraciones de ADN o ARN de la hepatitis vírica están presentes, para saber cuánto tiempo tiene la infección y si el
organismo la está combatiendo activamente. Si el sistema inmunitario de un niño todavía no ha respondido al virus, se
considera que está en la fase inmunotolerante.
Luego, los médicos buscan cualquier signo visible de daño hepático. Palpan el hígado del niño para determinar si está
dilatado, lo que podría indicar inflamación.
Otro de los pasos es tomar una muestra de sangre. Cuando el hígado y sus células están lesionados, liberan ciertas enzimas
y otras sustancias en el torrente sanguíneo. Los médicos examinan la sangre (plasma) de un paciente para saber si hay
alguna concentración de enzimas hepáticas, proteínas y otros compuestos en el torrente sanguíneo, por debajo o por encima
de lo normal. El término Pruebas de función hepática (Liver Function Tests, LFT por su sigla en inglés) se refiere a las pruebas
que analizan qué tan bien está funcionando el hígado. El término también se usa comúnmente para referirse a pruebas que
miden las enzimas hepáticas, las cuales pueden indicar daño de las células hepáticas.
Las siguientes son algunas de las enzimas hepáticas, componentes de coagulación y derivados de la bilis, que los médicos
evalúan para conocer el estado del hígado de una persona.
Alanina-Aminotransferasa (ALT)
Las células hepáticas producen la enzima ALT. Las concentraciones de ALT aumentan cuando las células hepáticas están
dañadas o se están muriendo. A concentraciones de ALT más elevadas, mayor muerte celular o inflamación del hígado está
ocurriendo. Sin embargo, las ALT no siempre son buenos indicadores de qué tan bien está funcionando el hígado, sólo una
biopsia del hígado puede revelar eso.
Las concentraciones de ALT pueden permanecer bajas aún si el hígado está inflamado o se está formando tejido cicatricial, o
durante la fase inmunotolerante de la enfermedad en un niño, o durante la fase inicial de la hepatitis C.
Aspartato-Aminotransferasa (AST)
Tal como la enzima ALT, la AST es una enzima producida por las células hepáticas, pero los músculos también producen AST
y puede estar elevada por enfermedades diferentes a la enfermedad hepática. Por ejemplo, a menudo la AST es alta durante
un infarto del miocardio (ataque al corazón).
En muchos casos de inflamación del hígado, las ALT y AST también están altas. En algunas enfermedades, como la hepatitis
alcohólica, las concentraciones de AST pueden ser más altas que las de ALT. Las concentraciones de AST pueden ser
normales, y de todas maneras se puede estar presentando daño hepático. Esta prueba agrega tan sólo otro punto de vista
más sobre la enfermedad hepática.
Fosfatasa alcalina
La fosfatasa alcalina es una enzima producida en las vías biliares, intestinos, riñones, placenta y huesos. Esta enzima se mide
para ayudar a los médicos a determinar si una enfermedad está concentrada en las vías biliares o en el hígado. Cuando la
concentración de esta enzima está alta y las concentraciones de ALT y AST bastante normales, puede haber un problema en
las vías biliares, como una obstrucción. Algunos trastornos óseos también pueden ser causa de un alza en la concentración
de la fosfatasa alcalina.
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EL HÍGADO
Gammaglutamil transpeptidasa (GGT)
Esta enzima, como la fosfatasa alcalina, es producida en las vías biliares y se puede subir cuando hay un trastorno de las vías
biliares. Las alzas en GGT y fosfatasa alcalina, por lo general sugieren enfermedad de las vías biliares. La medición de GGT
es una prueba muy sensible, puede aparecer alta con cualquier otra enfermedad hepática. Las concentraciones altas de GGT
también son causadas por medicamentos (aun cuando se hayan tomado según la prescripción médica), y a menudo son
elevadas en personas que beben demasiado, aun cuando no haya enfermedad hepática.
Bilirrubina
Los médicos también miden la bilirrubina, el pigmento amarillo rojizo formado por la descomposición de la hemoglobina de los
glóbulos rojos viejos. Normalmente, el hígado conjuga la bilirrubina, que es excretada en la bilis y pasa por el duodeno para
ser eliminada.
Las concentraciones de bilirrubina en la sangre pueden subir debido a sobreproducción, disminución de la absorción por parte
del hígado, disminución de la conjugación, disminución de la secreción del hígado o bloqueo de las vías biliares.
En caso de aumento de producción, disminución de absorción del hígado o disminución de la conjugación, la bilirrubina no
conjugada, denominada bilirrubina indirecta, estará básicamente elevada. En casos de disminución de secreción del hígado u
obstrucción de las vías biliares, la bilirrubina conjugada o bilirrubina indirecta, estará básicamente elevada. Muchas
enfermedades hepáticas diferentes pueden causar altas concentraciones de bilirrubina.
En caso de enfermedad hepática crónica, por lo general las concentraciones de bilirrubina son estables hasta que haya
ocurrido daño hepático considerable y la cirrosis esté presente. En la enfermedad hepática aguda, por lo general la bilirrubina
aumenta en relación con la gravedad del proceso agudo.
En la obstrucción o enfermedad de las vías biliares, las concentraciones de fosfatasa alcalina y GGT a menudo aumentan con
la de bilirrubina.
Albúmina
La albúmina es la principal proteína que el hígado sintetiza y secreta en la sangre. La baja concentración de albúmina indica
deficiencia de la función hepática. Las concentraciones de albúmina por lo general son normales en las enfermedades
hepáticas crónicas hasta que se presenta la cirrosis y daño hepático considerable. Las concentraciones de albúmina son bajas
cuando hay desnutrición y van acompañadas por gran adelgazamiento con enfermedad gastrointestinal y renal.
Tiempo de protrombina (PT)
La proteína llamada protrombina permite que la sangre se coagule. Cuando ocurre una hemorragia, por una compleja serie de
reacciones la protrombina se convierte en la proteína insoluble trombina.
Cuando la función hepática tiene anomalías graves, disminuyen la síntesis y secreción de las proteínas de coagulación en la
sangre. El tiempo de protrombina es una prueba del tipo de coagulación de la sangre, que se realiza en laboratorios y es
"prolongado" cuando la concentración de alguno de los factores de coagulación producidos por el hígado, está baja en
la sangre.
En las enfermedades hepáticas crónicas no colestásicas, por lo general el tiempo de protrombina no es alto hasta que se
presentan cirrosis y daño hepático considerable. En la enfermedad hepática colestásica los pacientes tienen una capacidad
reducida de absorción de la vitamina K. Esta deficiencia de vitamina K puede llevar a un tiempo de protrombina prolongado.
En enfermedades hepáticas agudas, el tiempo de protrombina puede ser prolongado y volver a la normalidad a medida que el
paciente se recupera.
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Recuento de plaquetas
Las plaquetas son los más pequeños de los glóbulos rojos (en realidad son fragmentos de células más grandes llamadas
megacariocitos) que participan en la coagulación. Cuando el bazo se dilata como resultado de una hipertensión portal por una
disminución del flujo sanguíneo a través del hígado debida a cicatrización, las plaquetas se pueden acumular en el bazo
dilatado. En enfermedades hepáticas crónicas, el recuento de plaquetas por lo general desciende sólo después de que la
cirrosis se ha desarrollado. El recuento de plaquetas puede ser anómalo en muchas enfermedades distintas a las
enfermedades hepáticas.
Fetoproteína alfa (AFP)
Aunque no forma parte de la Prueba de función hepática, muchos médicos realizan esta prueba para medir las
concentraciones de fetoproteína alfa (AFP) en niños y adultos con hepatitis B crónica y algunas veces con hepatitis C.
La AFP producida por el hígado, se mide más comúnmente para diagnosticar o detectar sufrimiento fetal o anomalías fetales
en mujeres embarazadas. Pero cuando está presente la hepatitis crónica o enfermedad hepática, los médicos miden las
concentraciones de AFP en una muestra de sangre, porque esas concentraciones elevadas pueden significar que hay tumores
o cáncer.
A menudo los médicos realizan una ecografía y una prueba de AFP cada seis meses, o con más frecuencia, en pacientes de
alto riesgo, como los que tienen Pruebas de función hepática anómalas o cirrosis confirmada, con el fin de poder detectar y
tratar el cáncer del hígado en su fase más temprana (y más tratable).
Sin embargo, algunos médicos prueban anualmente la concentración de AFP en pacientes jóvenes con hepatitis B crónica,
aun si las enzimas hepáticas están normales y no hay indicios de daño hepático, cicatrización o cirrosis. Ellos se valen de esta
prueba porque inclusive cuando las Pruebas de función hepática son normales, en el hígado se puede formar cirrosis e
inclusive tumores cancerosos. Las concentraciones de AFP altas pueden indicar la presencia silenciosa de tumores y cáncer.
Durante la década de 1990, los investigadores realizaron pruebas de AFP dos veces al año en 14.529 pacientes adultos con
hepatitis B y C, y cirrosis no relacionada con hepatitis. Según un informe presentado en octubre de 2000 en el 51 Encuentro
Anual de la Asociación Americana para Estudio de las Enfermedades Hepáticas (American Association for the Study of Liver
Diseases), se consideró que un total de 4.339 de esos pacientes estaban en riesgo de cáncer. Dos veces al año, se midieron
sus concentraciones de AFP y fueron examinados con una ecografía.
Las pruebas y las ecografías, identificaron cáncer en 237 de los 4.339 pacientes. Las concentraciones de AFP estaban
elevadas por encima de 400 ng/ml en el 29.6% de ellos.
"En mis pacientes con hepatitis B, las concentraciones de fetoproteína alfa se obtienen por lo menos una vez al año, de
manera que se puedan comparar con valores (resultados de pruebas) previos", afirma el Dr. Philip Rosenthal, director del
Programa Pediátrico de Trasplante de Hígado y Hepatología Pediátrica de la University of California, en San Francisco. "Los
datos han demostrado que en pacientes con infección por hepatitis B crónica, un aumento en la AFP puede señalar un tumor,
y la necesidad de investigar y luego extirpar (extraer quirúrgicamente) el tumor tan pronto como sea posible para mejorar el
pronóstico. Yo trato de obtener las concentraciones de fetoproteína alfa y ecografías inicialmente por lo menos una vez al año,
y después cada uno o dos años si la compañía de seguros me lo permite. Si la AFP está aumentando, entonces se debe
repetir la ecografía y compararla con los estudios previos a la mayor brevedad posible".
La Dra. Maureen Jonas, pediatra gastroenteróloga especializada en hepatitis del Children's Hospital Boston, también realiza
pruebas anuales de AFP en niños con hepatitis B crónica, inclusive si las Pruebas de función hepática y las enzimas hepáticas
están normales.
Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 149
EL HÍGADO
"No recomiendo la AFP anual en casos de hepatitis C sólo concentraciones anómalas de ALT, a menos que haya cirrosis",
dice. El protocolo de la prueba de AFP de la Dra. Jonas se basa en la experiencia con adultos. "Puede ser un poco agresivo
para los niños, pero no cuento con datos impresos en los que pueda apoyar otras recomendaciones".
¿Qué es lo que causa enzimas hepáticas altas en personas con hepatitis vírica?
La AST y ALT son sensibles indicadores de daño hepático, pero las concentraciones más altas de lo normal de estas enzimas
hepáticas no se deben equiparar automáticamente con la enfermedad hepática crónica o a largo plazo. Algunas veces las
concentraciones no pueden ser normales cuando hay daño hepático, pero por lo general son elevadas cuando el daño
es agudo.
Los pacientes con hepatitis A vírica aguda, que es una enfermedad de corto plazo que rara vez causa daño hepático
permanente, pueden tener altas concentraciones de AST y ALT, temporalmente. Pero la mayoría de los pacientes con hepatitis
A vírica aguda se recuperan por completo, sin enfermedad hepática residual alguna.
En cambio, es posible que niños y adultos con infección de hepatitis C crónica tengan sólo una subida leve en sus
concentraciones de AST y/o ALT. Pero algunos de esos pacientes pueden haber desarrollado calladamente la enfermedad
hepática, con cicatrización e inclusive cirrosis.
Muchos lactantes y niños pequeños infectados por hepatitis B tienen concentraciones normales de ALT hasta que sus
sistemas inmunitarios reconocen el virus.
Las concentraciones más altas de AST y ALT se encuentran cuando mueren numerosas células hepáticas. Esto ocurre en
enfermedades como la hepatitis B vírica aguda, el pronunciado daño hepático infligido por las toxinas, así como por una
sobredosis de paracetamol (acetaminofén) o un prolongado síncope del sistema circulatorio (choque) cuando el hígado es
privado de sangre fresca que trae oxígeno y nutrientes. Las concentraciones séricas de AST y ALT en estas situaciones
pueden superar de 10 a 100 veces los límites superiores en la banda de la normalidad.
Muchos medicamentos también pueden causar concentraciones anómalas de enzimas hepáticas, como:
• Los medicamentos anticonvulsivantes como fenitoína, ácido valproico, carbamacepina y fenobarbital.
• El paracetamol, también denominado acetaminofén (como el Tylenol).
• Antibióticos como tetraciclinas, sulfonamidas, isoniacida (INH), sulfametoxazol, trimetoprima, nitrofurantoína, etc.
• Los medicamentos para reducir el colesterol como las "estatinas" y la niacina.
• Medicamentos cardiovasculares como la amiodarona.
• Medicamentos antidepresivos de tipo tricíclico.
Cuando las anomalías de las enzimas hepáticas están relacionadas con medicamentos, por lo general las enzimas se
normalizan en el término de semanas o meses después de suspender esos medicamentos.
Fases de la enfermedad hepática
Cuando la función hepática y los resultados de las pruebas de las enzimas son anómalos, los médicos necesitarán conocer el
porqué. Una vez conocida la causa, el médico evaluará si el hígado está inflamado, si se ha desarrollado cualquier fibrosis o
tejido cicatricial, si la cicatrización en el hígado ha evolucionado hasta convertirse en cirrosis, o si el hígado se ha vuelto
canceroso.
Durante las primeras fases de la enfermedad hepática hay ciertas áreas del hígado que pueden ser propensas a inflamación y
cicatrización, incluidos los lobulillos y el área en la que la gran vena porta y sus ramas ingresan al hígado, llamada la
tríada portal.
150 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
En las fases intermedias de la enfermedad hepática, el tejido fibroso o cicatricial se expande y "tiende un puente" entre las
áreas portales. En la fase terminal, la cicatrización es tan extensa que se expande al área central del hígado y el hígado
cambia su forma o "arquitectura" debido a los intentos de cicatrización y regeneración de tejidos.
Los médicos asignan "calificaciones" al grado de inflamación y daño de células hepáticas e identifican las "fases" de la
cicatrización y cirrosis del hígado. Estas fases y calificaciones se evalúan así: ninguna, mínima, leve, moderada o grave.
Fibrosis hepática
Cuando los virus de la hepatitis empiezan a multiplicarse en el hígado, el sistema
inmunitario del organismo puede reconocer la presencia de una entidad extraña o
antígeno e inmediatamente montar un contraataque, tomando como objetivo las
células hepáticas infectadas en las que el virus "se ha instalado" y ha empezado a
multiplicarse.
En el caso de la hepatitis B, el ataque del sistema inmunitario sobre las células
infectadas es lo que causa la inflamación y cicatrización en el hígado—no el virus.
Cuando hay hepatitis B, D o C crónica o de largo plazo, la batalla del organismo contra
el virus puede resultar prolongada, y el hígado puede formar tejido cicatricial, llamado
fibrosis hepática, mientras combate las células infectadas por el virus, durante muchos
meses o años.
Hasta el momento, no hay un patrón lineal claro que defina la velocidad ni la ubicación
dentro del hígado, en que la fibrosis o cicatrización ocurre durante las infecciones por
hepatitis crónica. La velocidad de la cicatrización varía de un individuo a otro. Si no es tratada, la cicatrización hepática se
puede propagar por todos los lóbulos del hígado e impedir la función hepática. No obstante, los médicos han descubierto
recientemente que, si se trata a tiempo, la cicatrización (fibrosis) es reversible. Ahora ellos están estudiando detenidamente
cómo ocurre la fibrosis en el hígado, en un esfuerzo por desarrollar tratamientos antifibróticos efectivos.
La fibrosis por sí misma no altera la función hepática sino hasta que se extiende por todo el hígado, forma nódulos, y el
hígado se vuelve cirrótico.
Cómo se forma el tejido cicatricial
El hígado contiene hepatocitos o células hepáticas, un revestimiento poroso, macrófagos de tejidos llamados células de
Kupffer y células estrelladas (antiguamente llamadas células Ito o lipocitos o células que almacenan grasa). Las células
estrelladas componen cerca del 15% de las células del hígado.
En un hígado sano, estas células estrelladas son células "en reposo" o bastante inactivas, que almacenan vitamina A y
realizan una variedad de funciones en el hígado, entre ellas mantener la membrana del hígado alrededor de diferentes
secciones del hígado.
Pero cuando hay una lesión en la membrana adyacente o células de Kupffer, las células estrelladas son activadas y empiezan
a proliferar en respuesta al daño. Se desprenden de su vitamina A y básicamente se reconstituyen y empiezan a producir
material fibroso o tejido cicatricial.
El tejido cicatricial creado por las células estrelladas se acumula y dificulta cada vez más las funciones hepáticas. Los
investigadores reportan que durante la recuperación de la hepatitis y la lesión hepática, el número de células estrelladas
activadas desciende. Sospechan ellos que esas células estrelladas activadas o bien retornan a su fase de reposo, o
desaparecen. Entretanto, la integridad del hígado es restaurada y el tejido cicatricial hasta puede desaparecer.
Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 151
EL HÍGADO
Un hígado con cicatrización
o fibrosis moderada.
Cirrosis
Durante infecciones graves por hepatitis vírica, cuando las células hepáticas están muriendo y el hígado va quedando cada
vez más cicatrizado durante largo tiempo, puede surgir la cirrosis. Esta es la séptima causa principal de muerte en Estados
Unidos, según el Instituto Nacional de la Diabetes y Enfermedades Digestivas y
Renales (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases).
Debido al continuo daño al hígado, el tejido cicatricial lentamente va reemplazando el
funcionamiento normal del tejido hepático, disminuyendo en forma progresiva el flujo
sanguíneo a través del hígado. A medida que se pierden el tejido y las funciones
hepáticas, los nutrientes, hormonas, medicamentos y toxinas ya no son sintetizados ni
filtrados por el hígado. Además, desciende la producción de proteínas vitales,
componentes de coagulación y otras sustancias.
A medida que va ocurriendo más y más cicatrización, una amplia área del hígado
puede quedar cicatrizada y sólo una pequeña cantidad de sangre podrá pasar a
través de ella.
En la medida que la cirrosis empeora y el flujo sanguíneo es impedido cada vez más,
aumenta la presión en los vasos sanguíneos del estómago y la parte inferior de la
garganta, y puede haber dilatación del bazo. Esto se conoce como hipertensión portal.
El flujo sanguíneo más lento a través del hígado puede aumentar la presión en el abdomen por retención de líquido, esta
enfermedad se llama ascitis.
Otros síntomas, debido a la inadecuada "limpieza" de la sangre en el hígado, pueden ser picazón o disminución de la
capacidad para pensar con claridad. Una persona inclusive puede quedar en coma debido a la acumulación de toxinas en
la sangre.
El hígado puede compensar una considerable cantidad del daño, pero finalmente la función hepática disminuirá muchísimo.
Cuando la cirrosis es grave, se le llama cirrosis descompensada, porque el hígado ya no puede "compensar" la cicatrización
tan extendida.
Cómo evalúan la cirrosis los médicos
Para evaluar a una persona con cirrosis, los médicos "califican" la enfermedad hepática con base en la extensión de la
cicatrización por todo el hígado, en las áreas del hígado que están cicatrizadas, en la existencia de lesiones, y en que la
continua cicatrización y regeneración del tejido hepático hayan alterado la "arquitectura" o forma del hígado.
Una biopsia del hígado que extrae células hepáticas a través de una aguja, por lo general examina sólo un área del tejido
hepático en busca de tejido cicatricial y células hepáticas lesionadas. Pero la cirrosis varía en gravedad y ubicación.
Cuando se examina tejido hepático, los médicos analizan las bandas fibrosas de tejido cicatricial que rodean los nódulos de
las células hepáticas que se están regenerando. La cirrosis se denomina micronodular si el diámetro del nódulo es menor de 3
mm y macronodular si es mayor de 3 mm. Los pacientes con cirrosis grave están en riesgo de insuficiencia hepática y cáncer
de hígado, también llamado carcinoma hepatocelular o HCC.
152 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
La cirrosis es cicatrización
grave del hígado. Puede cambiar
inclusive la forma o arquitectura
del hígado.
¿Es reversible la cirrosis?
Históricamente, los médicos habían considerado a la cirrosis como una fase terminal e irreversible de la enfermedad hepática.
La mayoría de los pacientes cirróticos que los médicos trataban eran adultos, más que todo hombres, que eran alcohólicos o
usuarios de drogas inyectadas o que tenían otros problemas de salud. En esos hombres, la cirrosis era irreversible y la
mortalidad por enfermedad hepática a menudo era inevitable.
Actualmente, en la medida que ha aumentado la experiencia de los médicos con hígados enfermos y que han encontrado
medicamentos efectivos para tratar niños que no tienen otras infecciones concurrentes o antecedentes de abuso del alcohol,
esos mismos médicos están empezando a sospechar que los hígados cirróticos podrían resultar más resistentes de lo que se
creía. La cirrosis puede ser reversible una vez que el virus que ha infectado al paciente ha desaparecido o ha sido controlado.
En el editorial del número de febrero 8, 2001, de The New England Journal of Medicine, los editores anotan, "En muchos
casos, los pacientes con cirrosis son asintomáticos, con hallazgos normales en un examen físico, y el trastorno se detecta
inicialmente debido a las altas concentraciones de enzimas hepáticas en la sangre o una prueba serológica positiva del virus
de la hepatitis B o C. Los avances en el tratamiento de las enfermedades hepáticas han vuelto cada vez más obvio que el
tratamiento médico puede beneficiar inclusive a pacientes con cambios histológicos avanzados, incluida la cirrosis. Es más, en
algunos casos la fibrosis e inclusive la cirrosis manifiesta (clara) han parecido retroceder con tratamiento".
Cáncer del hígado
El cáncer del hígado es el segundo cáncer más común en el mundo. Es el más común en África, Asia y el sur oriente de
Europa. Cada año en Estados Unidos, aproximadamente tres de cada 100.000 personas padecerán cáncer del hígado.
Los virus de la hepatitis B y C a veces pueden causar cáncer, porque cambian el ADN
de las células hepáticas—el código genético que da las instrucciones de reproducción
a la célula—cuando se apoderan de las células para multiplicarse.
En el caso de la hepatitis B, en un ámbito molecular, se cree que la proteína del gen
X del virus desempeña una función en la causa de cáncer y tumores, quizás mediante
su interacción con el gen P53 supresor de tumores.
Los niños y adultos con infección crónica por hepatitis B, C o D (se necesita una
infección por hepatitis B para contraer la hepatitis D) están en mayor riesgo de
padecer cáncer del hígado. Sin un tratamiento adecuado, cerca del 20% de los
pacientes con cirrosis acabarán con cáncer del hígado. Según estudios de cáncer, de
un 75 a un 95% de los pacientes que padecen cáncer del hígado han tenido cirrosis.
Los síntomas del cáncer del hígado pueden ser parecidos a los de la cirrosis, entre
ellos ictericia, fatiga, somnolencia y pérdida de peso. Con frecuencia los pacientes
presentan dolor abdominal y masas abdominales. El cáncer del hígado también se
puede propagar por el torrente sanguíneo, causando cáncer en otros tejidos y áreas del organismo.
Si el cáncer es pequeño, a menudo es extirpado con cirugía. Debido a que el hígado se puede regenerar, a veces es posible
extirpar una gran cantidad de tejido hepático sin efectos adversos a largo plazo. Pero a menudo, para cuando el cáncer de
hígado es identificado y extirpado quirúrgicamente, ya se ha propagado tanto o está tan diseminado que puede reaparecer en
el hígado después de la cirugía.
Cómo diagnostican los médicos la enfermedad hepática
Para evitar la cicatrización hepática, la cirrosis, y el cáncer del hígado, los médicos deben identificar y hacer seguimiento a la
enfermedad hepática en los Además de identificar cuáles antígenos y anticuerpos de la hepatitis están presentes y de medir
sus enzimas hepáticas y buscar tumores con una prueba de AFP, los médicos cuentan con otras herramientas para detectar y
diagnosticar la enfermedad hepática.
Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 153
EL HÍGADO
Cuando hay cáncer del hígado se
forman allí tumores cancerosos.
Los médicos analizan los antecedentes de un paciente y le practican un examen físico para saber si tiene el hígado inflamado
o cualquier otra anomalía.
Ellos también pueden realizar un examen por "ultrasonido" en busca de inflamación, cicatrización o tumores en distintas áreas
del hígado. También conocida como imagen ecográfica, esta prueba envía ondas sonoras al organismo. Los ecos producidos
son recogidos y de ellos se produce una imagen.
Una ecografía del hígado mide su tamaño y determina si la enfermedad hepática está más avanzada de lo que los exámenes
de sangre podrían indicar. La ecografía puede revelar una textura anormal, lesiones aisladas y cirrosis.
Algunos doctores realizan una ecografía inicial en los niños, aun cuando sus Pruebas de función hepática resulten normales,
para tenerla como referencia. Así, cuando pasan los años o si se aumentan las enzimas, los médicos tienen la ecografía
original para compararla con ecografías futuras.
Además de estas pruebas, los médicos pueden ordenar pruebas hepáticas más específicas, como una prueba autoinmunitaria
que puede determinar la causa específica de una enfermedad hepática. Pero hasta el momento, el mejor vehículo para
evaluar la verdadera enfermedad del hígado es una biopsia.
¿Cuándo se recomienda una biopsia?
Cuándo ordenar una biopsia del hígado es un terreno polémico dentro de la comunidad médica, especialmente cuando se
trata de decidir si se recomienda una biopsia del hígado en un niño.
Casi todos los médicos están de acuerdo en que una biopsia del hígado se puede ordenar sistemáticamente cuando las
pruebas revelen enzimas hepáticas elevadas durante varios meses. La "subida" de las enzimas hepáticas que amerita una
biopsia y tratamiento del hígado puede ir de 1,5 a dos veces las concentraciones que sean normales para un niño según su
edad y su peso.
Pero cuando las enzimas hepáticas sólo están ligeramente elevadas—o cuando hay "apariciones repentinas" de enzimas
elevadas—los médicos enfrentan un dilema sobre ordenar una biopsia y cuándo hacerlo. Ellos deben decidir cuándo es que el
valor de la información obtenida con la biopsia pesa más que los riesgos médicos del propio procedimiento.
El quid de este dilema es el hecho de que puede ocurrir daño hepático, especialmente en los niños, sin que las pruebas
revelen ningún signo revelador de daño de las células hepáticas o cicatrización. Las lecturas de ALT o AST de un niño pueden
ser normales o casi normales aún cuando los virus de la hepatitis estén infectando rápidamente las células hepáticas y
causando inflamación y cicatrización.
Debido a que no hay una correlación lineal entre las concentraciones de enzimas hepáticas y la cantidad de daño hepático, los
médicos no pueden saber cuánto daño hepático está ocurriendo en el hígado simplemente con analizar exámenes de sangre.
En el caso de la hepatitis C, muchos médicos recomiendan una biopsia para obtener una línea de tiempo en la historia natural
de la enfermedad de un individuo. Los exámenes de sangre y las ecografías de un paciente pueden mantenerse normales
hasta que menos del 20% del hígado esté funcionando.
154 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
Según la Fundación Americana para la Salud Digestiva (American Digestive Health Foundation), cerca de un 30% de
pacientes con infección crónica por hepatitis C tienen concentraciones de ALT continuamente normales.
"Las Pruebas de función hepática pueden resultar perfectamente normales, y aún así puede haber una fibrosis considerable,
inclusive una cirrosis", asevera el Dr. Rosenthal. "Las Pruebas de función hepática sirven solamente para el momento en que
se saca la sangre. No pueden reflejar indicios anteriores de inflamación y cicatrización. Estas pruebas por sí solas no
determinan la necesidad de practicar una biopsia de hígado".
Siendo así, aparte de pruebas anómalas, ¿qué puede justificar una biopsia de hígado en un niño? La salud general del niño,
cualquier infección concurrente, cualquier otro resultado de pruebas incluido el estado de los antígenos y anticuerpos del virus,
y un examen físico, todo ello contribuye a la decisión de ordenar una biopsia del hígado.
¿Por qué una biopsia del hígado?
Muchas de las dudas que rodean el estado del hígado de un niño con
infección crónica se despejan cuando se realiza una biopsia del hígado.
Muchos centros médicos que están realizando estudios clínicos sobre el
tratamiento de la hepatitis vírica también pueden requerir biopsias del hígado
para poder detectar y evaluar el impacto del tratamiento sobre el hígado. Todos
los estudios de tratamiento de interferón, lamivudina y politerapia de interferón
y ribavirina se han apoyado en biopsias del hígado antes y después del
tratamiento para evaluar los efectos del tratamiento farmacológico.
Cuando está sometido a tratamiento o participando en un estudio clínico, un
niño se puede someter a una biopsia antes de iniciar el tratamiento y a una
segunda biopsia después de que concluya el tratamiento, para evaluar la
efectividad del medicamento. Por lo general las biopsias no se realizan durante
el período de tratamiento porque el hígado puede estar cambiando
rápidamente en respuesta al tratamiento. Los pacientes que han sido
sometidos a trasplante del hígado a menudo requieren numerosas biopsias del
hígado en las semanas y meses inmediatamente siguientes a la cirugía, para
poder diagnosticar con precisión si el nuevo hígado está siendo rechazado o si
han surgido otros problemas.
El padre de un niño pequeño que fue sometido a una biopsia del hígado,
observó "Creo que en realidad la biopsia es más dura para los padres que para
el niño. Suponiendo que el hígado de su hijo está en buena forma y que la
sangre coagula como es debido, es poco el riesgo si un pediatra
gastroenterólogo o hepatólogo experimentado realiza el procedimiento".
"Aunque el procedimiento asustó a mi hija. No creo que le produjera mucho dolor. Apenas llegó a casa, volvió a sus
actividades habituales. Siempre tranquiliza un poco conocer el verdadero estado del hígado de su hijo y la biopsia es la única
manera real de conseguirlo", agregó la madre.
¿Cómo se toma una muestra de tejido hepático?
Una biopsia del hígado es un procedimiento de diagnóstico que se utiliza para obtener una pequeña cantidad de tejido
hepático. El médico examina las células hepáticas bajo un microscopio para evaluar la salud del hígado y determinar si hay
inflamación, cicatrización, lesiones o cirrosis. Esta es la mejor herramienta de que se dispone para diagnosticar la evolución de
la enfermedad hepática.
Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 155
EL HÍGADO
¿Por qué una biopsia del hígado?
El Dr. Luis Balart, Jefe de
Gastroenterología del Centro de
Ciencias de la Salud de Louisiana
State University en Nueva Orleáns,
explica, "Este es un parámetro
importante que debe formar parte del
proceso de evaluación en estos
individuos". Sólo una biopsia de
hígado puede estadificar (diagnosticar)
de veras la enfermedad y puede
generar un pronóstico con algún grado
de certeza sobre lo que los
acontecimientos futuros traigan a un
paciente en particular. Igualmente
importantes, los hallazgos y la
estadificación de la biopsia de hígado
pueden proveer una base sólida desde
la cual decidir si se requiere
tratamiento inmediato o si la espera en
observación es una opción".
La forma más común de obtener una muestra es insertando en el hígado, por una pequeña incisión, una aguja especial para
biopsia con el fin de retirar tejido hepático. Este procedimiento de biopsia del hígado se utiliza comúnmente en Estados Unidos
cuando niños y adultos se encuentran en la fase inicial a media, de la enfermedad hepática.
Cuando el hígado está muy lesionado, la sangre no puede coagularse como es debido y aumenta el riesgo de hemorragia
interna. Además, cuando la "arquitectura" o estructura del hígado ha sido deformada por la cicatrización, aumentan los riesgos
relacionados con la biopsia. En estas circunstancias, los médicos pueden realizar una biopsia laparoscópica o intravenosa
para obtener las muestras de tejido hepático.
• En una biopsia laparoscópica, el médico inserta un tubo especial llamado laparoscopio por una incisión en el abdomen.
El laparoscopio envía imágenes del hígado a una pantalla. El médico observa la pantalla y utiliza instrumentos dentro del
laparoscopio para retirar muestras de tejido de una o más partes del hígado. Los médicos usan este tipo de biopsia
cuando necesitan muestras de tejido de partes específicas del hígado.
• En una biopsia intravenosa, un tubo llamado catéter que contiene una aguja de biopsia es insertado en una vena en el
cuello y guiado hasta el hígado. Entonces, la aguja recoge las muestras de tejido hepático. Los médicos usan este
procedimiento cuando los pacientes tienen enfermedad hepática avanzada, con problemas de coagulación de la sangre
o de líquido en el abdomen.
Cómo se realiza una biopsia del hígado
La mayoría de las biopsias se realizan en la consulta externa de un hospital o con una permanencia de una noche en el
hospital, especialmente para los niños pequeños.
El día anterior o en la mañana del día de la biopsia, personal del laboratorio del hospital o del consultorio del médico, tomará
una muestra de sangre. Los médicos analizarán la muestra de sangre para evaluar el recuento de glóbulos rojos y blancos, de
plaquetas y de tiempo de protrombina, que indican si una persona está en alto riesgo de problemas de coagulación y
hemorragia interna.
Estas pruebas son realizadas de nuevo poco después del procedimiento de la biopsia y una vez más, el día después de la
biopsia para verificar si hay hemorragia interna, especialmente en niños.
Por lo general una semana antes de la cirugía, un paciente debe dejar de tomar aspirina, ibuprofeno y todos los
anticoagulantes. Un paciente no debe comer o beber nada durante unas ocho horas antes de la biopsia, lo cual a menudo es
muy difícil para niños pequeños.
Una vez en el hospital, si el paciente es un niño, estará sedado bien sea con sedantes ingeridos estando consciente, o
completamente anestesiado. Esto es igualmente difícil para padres e hijos. A menudo será necesario contener a los niños, o
es posible que lloren mientras los anestesian. Antes del procedimiento, tanto el médico como el anestesiólogo se habrán
reunido con los padres para repasar el procedimiento.
Si los adolescentes mayores son capaces de estarse quietos durante el procedimiento (también deben contener la respiración
mientras pasa la aguja), la piel y el área subcutánea por donde la aguja pasará rápidamente, estarán anestesiadas. Por lo
general, los adultos también reciben anestesia local si se pueden estar quietos y contener la respiración durante
el procedimiento.
Con un examen físico y una ecografía, el médico y un radiólogo determinarán el mejor lugar, profundidad y ángulo de punción,
para insertar la aguja. De hecho el médico podrá delinear el hígado sobre el abdomen y luego marcar una "X" donde se hará
la incisión y se insertará la aguja.
Por lo general se trabajará con ecografía durante gran parte del procedimiento de la biopsia con el fin de garantizar la
adecuada ubicación de la aguja. Algunos médicos dicen que la biopsia guiada por ecografía garantiza la mejor ubicación
posible de la biopsia y reduce el riesgo de punzar accidentalmente la vesícula biliar o el pulmón vecinos, especialmente en
niños pequeños.
156 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
"Creo que actualmente la mayoría de las biopsias de hígado deben ser guiadas por ecografía o tomografía computarizada
(TC), dependiendo de las circunstancias y de la institución", dice el Dr. Rosenthal. "En un hígado anatómicamente normal, se
puede efectuar percusión y biopsia sin guía. En lo que a mí respecta, me gusta utilizar la guía ecográfica. Esto aplica en
especial cuando se trata de un hígado trasplantado en el cual la anatomía normal ha cambiado, o si una parte de un hígado
ha sido utilizada para el trasplante".
Por lo general, los médicos hacen sólo una "pasada" con la fina aguja para extraer de dos a tres pulgadas de tejido hepático.
El riesgo de lesión aumenta con el número de "pasadas" de la aguja.
La biopsia en sí, tomará cinco segundos o menos. El procedimiento completo toma unos 20 minutos.
Según informes, cerca de la mitad de los pacientes adultos que se someten a una biopsia no experimentan dolor después del
procedimiento, en tanto que la mitad informa haber experimentado un dolor localizado que se puede propagar hasta el hombro
derecho. Debido a que por lo general los niños están sedados, hay pocos informes de niños que hayan experimentado dolor
poco después del procedimiento. Después de la biopsia, se aplica un vendaje sobre la pequeña incisión y el paciente debe
descansar de tres a cuatro horas sobre su costado derecho, para mantener presión sobre el sitio de la incisión. Durante este
tiempo, se realizan nuevos exámenes de sangre para asegurarse de que no haya una hemorragia interna y se mide la presión
arterial con frecuencia.
Este período posterior a la biopsia a menudo es un tiempo difícil para los padres que deben mantener quieto a su hijo. Los
videos son una distracción ideal para los niños mayores. Los niños más pequeños por lo general requieren la constante
presencia tranquilizadora de sus padres, juguetes, y cobijas favoritas.
Después de un par de horas, el paciente podrá ingerir alimentos.
En casa, el vendaje se podrá retirar después de un par de días. A los pacientes se les recomienda tomar las cosas con calma
durante la primera semana, y aplicar un poco de presión al costado con cojines o almohadas, ya que esto ayuda a la curación,
a evitar el sangrado, y puede hacer sentir más cómodo al paciente. El médico impartirá otras instrucciones específicas.
Durante 14 días después de la biopsia, los pacientes deben permanecer en un sitio ubicado a una hora de un hospital
principal y deben portar información para alertar al personal médico en el sentido de que recientemente han sido sometidos a
una biopsia.
Después de la biopsia, el médico se reunirá con la familia para analizar los resultados y explicar el siguiente paso
del tratamiento.
Pautas para las biopsias en niños
Según una encuesta realizada por la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
(North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) las tasas reportadas de complicaciones
graves en niños sometidos a biopsias del hígado en un período de 50 años varían de cero a un 4.5%. La incidencia de
hemorragia posterior a la biopsia por la cual se requiera transfusión, va de cero a un 2.8%.
Otras complicaciones graves en niños, y en adultos, son hemorragia interna, filtración de bilis por un corte en la vesícula biliar
y filtración de líquido ascítico del abdomen. Tres muertes pediátricas se reportaron como resultado del procedimiento. La
Sociedad examinó las biopsias de hígado con el fin de hacer una recomendación sobre si las biopsias en niños, los cuales
tienden a estar en mayor riesgo que los adultos para este procedimiento, se deben realizar en forma ambulatoria o internos en
un hospital.
La Sociedad decidió que "debido a los riesgos potencialmente aumentados, y a la mayor dificultad para detectar y tratar el
choque, los lactantes y niños que requieren biopsia del hígado no deben ser forzados a que su biopsia se realice como
pacientes ambulatorios". Sin embargo, la Sociedad estuvo de acuerdo en que se puede considerar una biopsia como paciente
ambulatorio si, a juicio del médico especialista, se cumplen determinadas condiciones.
Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 157
EL HÍGADO
Los pacientes jóvenes con enfermedades subyacentes como un cáncer activo (especialmente hematológico o metastásico
para el hígado), sida, trasplante de médula ósea, y enfermedad hepática isquémica, se encuentran en riesgo mucho mayor de
una complicación o desenlace clínico después de una biopsia de hígado percutánea, y por lo general no se consideran
candidatos para una biopsia de hígado en consulta externa, recomienda la Sociedad.
La Sociedad también manifestó que los niños sometidos a biopsia de hígado en consulta externa, deben permanecer en la
institución por lo menos durante seis horas después de efectuado el procedimiento para una supervisión frecuente. La
Asociación Gastroenterológica Americana (American Gastroenterological Association) hace la misma recomendación
para adultos.
De acuerdo con estudios en adultos, ocurren complicaciones graves en sólo un 0,57% de los pacientes que se someten a una
biopsia de hígado. Según un informe de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (American
Association for the Study of Liver Diseases), han encontrado que el riesgo de hemorragia interna disminuye si el médico que
está realizando la biopsia utiliza ecografía para guiar el procedimiento.
Preparación de los niños para una biopsia
Partiendo de la base de la edad que tenga el niño, la preparación y permanente presencia de sus padres pueden contribuir a
que la experiencia de la biopsia de hígado sea más llevadera.
Según los especialistas, los padres deben tratar de explicar el procedimiento en forma adecuada según la edad, tal vez
utilizando un muñeco como modelo. Deben hacerle comprender que el procedimiento no es un castigo, sino una manera de
asegurarse de que el niño está lo más saludable posible.
Padres e hijo se deben preparar para un período de ayuno. Probablemente al niño se le restringirá el consumo de alimentos y
líquidos, ocho horas o más antes del procedimiento. El padre deberá firmar una autorización por escrito dando su permiso
para realizar la biopsia. Antes de la biopsia, se tomarán muestras de sangre de su hijo para asegurarse de que su sangre se
coagulará como es debido.
Lleven al hospital la cobija y juguetes favoritos, y otros objetos con los que el niño se sienta a gusto, para que le ayuden a vivir
esta experiencia. Pídanle al médico que les describa en detalle lo que va a ocurrir cuando ustedes lleguen al hospital con el
niño, para que él y ustedes estén preparados para el inevitable período de ayuno, los exámenes de sangre, la espera, la
anestesia, la propia biopsia y la recuperación.
Asegúrense de traer consigo videos o juguetes que el niño posiblemente quiera tener durante el período de recuperación
postoperatoria. Pregunten también qué tipo de alimentos están permitidos durante este tiempo de recuperación. El niño estará
hambriento y posiblemente desee su comida favorita.
Cómo se evalúan las biopsias de hígado
El Índice de Actividad Histológica (Histologic Activity Index, HAI por su sigla en inglés) o "Puntaje de Knodell" ("Knodell Score")
es el método que muchos médicos utilizan para evaluar una muestra hepática. Esta es una interpretación estándar que ha
mostrado poca variación entre los médicos "intérpretes".
Aunque algunas de las opiniones de la prueba HAI son subjetivas, la evaluación es sencilla y se asignan "valores" numéricos
de tal manera que el estado del hígado se puede evaluar con precisión antes y después del tratamiento, o a lo largo de un
período de meses o años.
Los médicos utilizan este sistema de calificación estandarizado para permitir una comparación consistente entre las biopsias
de un mismo paciente que sean realizadas e interpretadas por distintos médicos y para las biopsias de grandes poblaciones
participantes en estudios clínicos.
158 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
La prueba evalúa la muestra con base en:
• El grado de inflamación.
• Los indicios de "puentes" o crecimiento de tejido cicatricial.
• La lesión o muerte (necrosis) de células hepáticas en diferentes sectores del hígado incluida el foco portal donde fluye la
vena porta.
• Los cambios en la "arquitectura" o en la forma general del hígado.
• Y el grado de fibrosis (cicatrización) presente en la muestra de tejido.
Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 159
EL HÍGADO
Estas células hepáticas, extraídas en
una biopsia, están sanas.
Estas células hepáticas muestran
cicatrización moderada.
Estas células hepáticas muestran
cicatrización extendida.
Estas células hepáticas muestran indicios
de crecimientos cancerosos o tumores.
En los resultados de la prueba HAI, "grado" se refiere a inflamación y "estadio" se refiere a fibrosis o cicatrización. Estos
términos son aceptados universalmente.
Estas son las cuatro características que evalúa el Índice de Actividad Histológica (HAI) y los límites de sus puntajes. Cero
indica no existente y los puntajes altos reflejan indicaciones graves:
• Necrosis periportal y puentes – 0 a 10
• Degeneración y necrosis intralobular – 0 a 4
• Inflamación portal – 0 a 4
• Fibrosis (Cicatrización) – 0 a 4
Los cuatro puntajes se suman y pueden ir de 0 a 22. Esta cuenta final se convierte en el puntaje HAI de un paciente e indica
la gravedad de la enfermedad hepática. (Para más información, véase la sección Resultados de Pruebas de Laboratorio)
La inflamación portal se refiere a inflamación de las células hepáticas que rodean la tríada portal. La tríada portal es el área
por donde la arteria, la vena y las vías biliares entran al hígado.
La inflamación y necrosis focal o lobulillar se refiere al daño de las células hepáticas que existe entre las regiones portales. La
degeneración y necrosis intralobulillar se refiere al daño de las células que se extiende por más de un lobulillo del hígado.
El puntaje HAI de un individuo sirve como valor inicial o punto de referencia mientras los médicos recomiendan bien sea un
tratamiento farmacológico o una espera en observación continuada.
Los médicos estimulan a los pacientes y a los padres para que se concentren menos en los números y más en la descripción
de cicatrización y la nomenclatura como puentes, nódulos (que son signo de cirrosis) y cirrosis generalizada, que significan
enfermedad hepática más avanzada.
160 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
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Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 161
EL HÍGADO
162 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica

bilis ensayo y lectura jueves. viernes

BILIS

La bilis es una sustancia líquida verde y de sabor amargo producida por el hígado de muchos vertebrados. Interviene en los procesos de digestiónfuncionando como emulsionante (parecido a los catalizadores) de los ácidos grasos (es decir, las convierten en gotitas muy pequeñas que pueden ser atacadas con más facilidad por los jugos digestivos). Contiene sales biliares, proteínas, colesterol, hormonas y agua (mayor componente, cerca del 97% del contenido total). La bilis en ocasiones puede ser causada por corajes acumulados, preocupaciones, miedos, etc.

Su secreción es continua gracias al hígado, y en los periodos interdigestivos se almacena en la vesícula biliar, y se libera al duodeno tras la ingesta dealimentos. Cuando comemos, la bilis sale de la vesícula por las vías biliares al intestino delgado y se mezcla con las grasas de los alimentos. Los ácidos biliares emulsionan las grasas en el contenido acuoso del intestino, del mismo modo que los detergentes emulsionan la grasa de sartenes. Cuando las grasas ya están emulsionadas, las enzimas del páncreas y de la mucosa intestinal las digieren.

La bilis está compuesta de agua, colesterol, lecitina (un fosfolípido), pigmentos biliares (bilirrubina y biliverdina), sales biliares (glicocolato de sodio y taurocolato de sodio)^{[cita requerida]} e iones bicarbonato.

Se le conoce coloquial y vulgarmente con el nombre de hiel.

FUNCIONES FISIOLÓGICAS DE LA BILIS

La bilis actúa hasta cierto punto como un detergente, ayudando a emulsionar las grasas (disminuyendo la tensión superficial de las grasas para ayudar a que actúen las enzimas), y facilitar así su absorción en el intestino delgado. Los compuestos más importantes son las sales de ácido taurocólico y ácido deoxicólico. Las sales biliares se combinan con fosfolípidos para romper los glóbulos de grasa en el proceso de emulsión, asociando su lado hidrofóbico con los lípidos y su lado hidrofílico con el agua. Las gotitas emulsionadas se organizan entonces en micelas que aumentan la absorción. Ya que la bilis aumenta la absorción de grasas, es importante también para la absorción de las vitaminas liposolubles: D, E, K y A.

Además de su función digestiva y penetral, la bilis sirve como ruta de excreción para el producto resultante de la ruptura de la hemoglobina (bilirrubina) creado por el bazo, que da a la bilis su color característico. También neutraliza cualquier ácido en exceso del estómago antes de que entre en el íleon, la sección final del intestino delgado.

Las sales biliares son bactericidas, y eliminan los microbios que entran con la comida y también son detoxificantes, en especial para el alcohol en exceso y para algunos fármacos.

FISIOLOGIA

El hígado produce bilis continuamente, unos 800 a 1000 ml por día. La bilis es una solución rica en lípidos secretada a los canales biliares por los hepatocitos.

La bilis puede ser definida por una secreción digestiva, porque conjuga (para que pueda ser eliminada por el riñón) ácidos biliares y promueve la absorción de lípidos (sustancias grasas). Si la bilis no llega al intestino apenas se produce absorción de lípidos.

La bilis producida en el hígado, se transporta a través de los canalículos hasta la vesícula biliar, donde se concentra y almacena durante el ayuno. Después de la comida la vesícula vierte la bilis almacenada y concentrada al duodeno. Las sales biliares (constituyente principal de la bilis) se reabsorben principalmente en la porción distal del intestino delgado (ílion). El hígado las vuelve a captar desde la sangre para volver a utilizarlas (circulación enterohepática).

La vesícula biliar almacena la bilis, la concentra y la excreta en el momento adecuado. La motilidad de la vesícula biliar está adaptada para esta función.

En condiciones de reposo, es decir sin alimentos en el estómago o duodeno, no entra bilis al duodeno a pesar de ser secretada continuamente por el hígado debido a la contracción de este esfínter, llamado según su descubridor de Oddi. La bilis se acumula en el colédoco y de ahí se dirige a la vesícula biliar cuando la presión en el sistema alcanza alrededor de los 20 cm de agua.

Si entran alimentos en el duodeno el esfínter se relaja, la vesícula biliar se contrae y la bilis penetra en el duodeno, mientras la presión biliar desciende a 10 cm de agua o menos. Entonces se vacía la vesícula biliar en forma lenta e intermitente quedando reducida al tamaño del dedo pulgar.

El tiempo de evacuación total de la vesícula varía de 15 minutos a varias horas. Existen variaciones individuales marcadas en la forma en que esta se contrae. La contracción de la vesícula biliar (efecto colecistoquinético) se coordina con la dilatación del esfínter de Oddi.

Los alimentos que estimulan el pasaje de la bilis al duodeno mediante la contracción de la vesícula biliar son en primer lugar las grasas y en segundo lugar las proteínas. La yema de huevo, la nata y el sulfato de magnesio tienen un intenso efecto colecistoquinético y fueron empleadas como prueba de diagnóstico radiológico del estado de contractilidad de la vesícula biliar.

Las proteínas son más potentes que las grasa en el estímulo de la producción de bilis por el hígado (efecto colerético). Los carbohidratos tienen una función inhibitoria.

Si se extirpa la vesícula biliar la bilis fluye constantemente al duodeno y el esfínter de Oddi permanece abierto de forma permanente hasta varios meses después de la operación , luego en algunos casos se dilatan los conductos biliares extrahepáticos y empiezan a concentrar bilis sustituyendo en esta forma una de las funciones de la vesícula. Con el tiempo el esfínter recupera su tono y se restablece el mecanismo normal de entrada de la bilis al intestino.

Mecanismo de secreción biliar

Cuando los alimentos ingresan al duadeno, especialmente los de contenido graso, estimulan la liberación de CCK, la cual produce la contracción de las paredes de la vesícula biliar que vierten el contenido a través del conducto cístico al colédoco. Entre las comidas, después que ha ocurrido gran parte de la absorción, la bilis fluye hacia la vesícula biliar para su almacenamiento, debido a que el esfínter de Oddi cierra la entrada al duodeno.

Funciones de la bilis

Neutralizar la acidez del jugo gástrico para que al intestino no pase tan ácido como en el estómago.

Ayudar en la digestión de grasas y vitaminas liposolubles. Esto es así porque su composición ayuda a la formación de micelas.

Transportar sustancias de deshecho insolubles en agua que son extraídas por el hígado a la sangre:

Pigmentos de la hemoglobina.

Colesterol y esteroles.

Derivados de los medicamentos.

MEDICION DEL FUNCIONAMINETO HEPATICO

Qué es

Los análisis de la función hepática son un grupo de pruebas que se utilizan para evaluar lesiones, infecciones y inflamación del hígado.

El hígado cumple funciones importantes: almacena la energía proveniente de los alimentos, produce proteínas y ayuda a eliminar toxinas. El hígado también fabrica la bilis, un líquido que ayuda a hacer la digestión.

Por qué se realiza

Los análisis de la función hepática ayudan a los médicos a determinar si el hígado está lesionado. Si su hijo presenta síntomas de enfermedades hepáticas —incluyendo la ictericia (piel u ojos amarillentos), orina oscura, náuseas, vómitos o hinchazón abdominal— es posible que se le hagan estos análisis. También es posible que se lleven a cabo para diagnosticar infecciones virales (como la hepatitis o la mononucleosis) o para controlar los efectos de ciertos medicamentos que pueden tener efectos colaterales en el hígado.

Los análisis de la función hepática evalúan lo siguiente:

La alanina aminotransferasa (ALT). Esta enzima, presente en el hígado, cumple una función en el metabolismo (el proceso que convierte los alimentos en energía). Si el hígado se lesiona, se libera ALT en el torrente sanguíneo. Los niveles de ALT son particularmente elevados cuando existe una hepatitis agudo.

Fosfatasa alcalina (ALP). Esta enzima se encuentra en el hígado, los huesos, los intestinos, los riñones y otros órganos. Tanto los niños como los adolescentes tienen niveles de ALP más elevados que los adultos, aún cuando están sanos, a causa del crecimiento óseo. Pero los niveles de ALP también pueden aumentar como consecuencia de infecciones virales, enfermedades hepáticas y el bloqueo de los conductos biliares.

Aspartato aminotransferasa (AST). Esta enzima, que desempeña un papel en el procesamiento de proteínas, está presente en el hígado, el corazón, los músculos y los riñones. Cuando el hígado se lesiona o inflama, los niveles de AST en la sangre suelen ser elevados.

Bilirrubina total y bilirrubina directa. La bilirrubina es un derivado de la degradación de los glóbulos rojos. Por lo general, pasa a través del hígado y es eliminada del organismo. Pero si esto no ocurre, a causa de una enfermedad hepática, los niveles de bilirrubina en la sangre suelen aumentar y la piel se torna amarillenta (ictericia). Los análisis de bilirrubina pueden ser total (miden el nivel de toda la bilirrubina en sangre) o directa (miden solamente la bilirrubina que ha sido procesada por el hígado y como resultado se ha unido a otras sustancias químicas).

Albúmina y proteína total. La proteína es necesaria para formar y mantener los músculos, los huesos, la sangre y el tejido de los órganos. A veces, cuando hay un problema con el hígado, éste no puede producir proteínas y, por lo tanto, los niveles de proteínas disminuyen. Los análisis de las funciones hepáticas miden específicamente la albúmina (la proteína más importante de la sangre producida por el hígado) y la cantidad total de todo tipo de proteínas en la sangre.

Preparación

Si bien los análisis de funciones hepáticas pueden llevarse a cabo sin ningún tipo de preparación previa, los resultados serán más precisos si se hace ayuno. Es posible que su hijo deba dejar de comer y beber entre 10 y 12 horas antes de realizarse el análisis de sangre. Además deberá comunicarle a su médico si su hijo está tomando algún medicamento ya que ciertas drogas pueden alterar los resultados.

El día del análisis, será más sencillo para el personal encargado de la extracción de sangre si su hijo lleva una camisa de mangas cortas.

El procedimiento

En general, un profesional extraerá sangre de una vena. En el caso de lactantes, es posible obtener la sangre con una pequeña punción en el talón con una pequeña aguja (lanceta). Si la extracción de sangre se realiza en una vena, se limpia la superficie de la piel con un antiséptico y se coloca una banda elástica (torniquete) alrededor del brazo para ejercer presión y lograr que las venas se hinchen con sangre. A continuación, se inserta una aguja en la vena (por lo general, se hace a la altura del codo en la parte interna del brazo, o en el dorso de la mano) y se extrae sangre que se recoge en un vial o una jeringa.

Después del procedimiento, se retira la banda elástica. Una vez recolectada la sangre, se retira la aguja y se cubre la zona con algodón o una venda para detener el sangrado. La recolección de sangre para este análisis sólo demora unos minutos.

Pruebas de función hepática

Las pruebas funcionales hepáticas son aquellas que permiten determinar la capacidad global del hígado para llevar a cabo las funciones que le son propias, fundamentalmente las detoxificación, la síntesis y las de tipo metabólico.

            Estas pruebas son en su mayoría inespecíficas, ya que otros órganos distintos al hígado y otros mecanismos de regulación influyen en los resultados obtenidos. Además algunas de las pruebas de exploración funcional no lo son en realidad pues informan acerca de aspectos parciales como una obstrucción en las vías biliares, lisis de los hepatocitos, etc.

            Todas aquellas pruebas seleccionadas para determinar la gravedad y la evolución de una enfermedad hepática, debe valorar distintos parámetros bioquímicos, en función de la propia evolución de la enfermedad; y deben ser interpretados según el contexto clínico global.

            No todas aquellas determinaciones clínicas que reflejan la gravedad y evolución de una enfermedad hepática son realmente pruebas funcionales.

            Las distintas pruebas que determina ciertos componentes sanguíneos, que al variar su concentración plasmática ponen en evidencia una lesión en el hepatocito o una falta de la permeabilidad de las vías biliares (son los que se conocen como marcadores séricos de enfermedad hepática), no valoran en realidad la funcionalidad de este órgano y no son por tanto estrictamente pruebas funcionales hepáticas. Tampoco lo son, algunas pruebas bioquímicas de gran especificidad muy utilizadas actualmente, que permiten diagnosticar una determinada enfermedad hepática /(hepatitis vírica, tumores hepático, etc) pero que no evalúan realmente el funcionamiento del hígado. No obstante por razones de tipo práctico unas y otras suelen incluirse en cualquier clasificación de las pruebas funcionales hepáticas.

ALBUMINA

Forma en que se realiza el examen: punción venosa o capilar.

Preparación para el examen:  suspensión de los medicamentos que puedan afectar los resultados del examen. Las drogas que pueden aumentar las mediciones de albúmina incluyen los esteroides anabólicos, los andrógenos, la hormona del crecimientoy la insulina.

Valores normales: El rango normal es de 3,4 a 5,4 g/dl*.

*Los valores normales pueden variar un poco dependiendo del laboratorio que realice el examen.

Significado de los resultados anormales: Los niveles de albúmina por debajo de lo normal pueden indicar:

Ascitis

Quemaduras extensas

Glomerulonefritis

Enfermedad hepática, como hepatitis, cirrosis o necrosis hepatocelular

Síndromes de malabsorción (como enfermedad de Crohn)

Desnutrición

Síndrome nefrótico

Consideraciones especiales: Si el paciente está recibiendo grandes cantidades de líquidos intravenosos, el resultado de este examen puede ser impreciso. La albúmina se reduce durante el embarazo.

FOSFATASA ALCALINA

Forma en que se realiza el examen: punción venosa o se obtiene una muestra capilar de un talón, dedo de la mano o el pie o del lóbulo de la oreja.

Preparación para el examen:

La persona no debe consumir alimentos durante un período de 6 horas y es probable que el médico aconseje suspender los medicamentos que pueden afectar el resultado del examen, tales como:

Antibióticos

Narcóticos

Metildopa

Propranolol

Cortisona

Alopurinol

Antidepresivos tricíclicos

Clorpromacina

Anticonceptivos orales

Analgésicos antiinflamatorios

Andrógenos

Tranquilizantes

Algunas drogas antiartríticas

Drogas orales antidiabéticas

Valores normales: El rango normal es de 44 a 147 UI/L.

Significado de los resultados anormales  

Los niveles de la fosfatasa alcalina superiores a los normales pueden indicar:

Anemia

Obstrucción biliar

Enfermedad ósea

Fractura en recuperación

Hepatitis

Hiperparatiroidismo

Leucemia

Enfermedades del hígado

Cánceres óseos osteoblásticos

Osteomalacia

Enfermedad de Paget

Raquitismo

Los niveles de la fosfatasa alcalina (hipofosfatasemia) inferiores a los normales pueden indicar:

Desnutrición

Deficiencia de proteína

Consideraciones especiales  

Los niveles de FA varían según la edad y el sexo. Es normal que los niños jóvenes que experimentan un rápido crecimiento y las mujeres embarazadas tengan niveles elevados de esta enzima.

TRANSAMINASA ALCALINA (ALT)

Forma en que se realiza el examen  

Adultos o niños: punción venosa.

Significado de los resultados anormales  

Los valores superiores al nivel normal pueden ser indicio de:

Hepatitis (viral, autoinmune)

Uso de drogas hepatotóxicas

Isquemia (deficiencia sanguínea) hepática (hígado)

Cirrosis

Tumor hepático

AMINOTRANSFERASA ASPARTATO

Forma en que se realiza el examen  

Adulto o niño: punción venosa

Bebés o niños pequeños: "capilar"

Se pueden presentar aumentos falsos en el nivel de AST en el embarazo y después del ejercicio.

Valores normales  

El rango normal es de 10 a 34 UI/L.

Significado de los resultados anormales  

Las enfermedades que afectan las células del hígado producen la liberación de AST. La proporción AST/ALT (con ambas cantidades elevadas) es generalmente mayor a 2 en pacientes con hepatitis alcohólica.

Un aumento en los niveles de AST puede ser indicio de:

Anemia hemolíticaaguda

Pancreatitis aguda

Insuficiencia renal aguda

Cirrosis hepática (hígado)

Necrosis (muerte del tejido) hepática (hígado)

Hepatitis

Mononucleosis infecciosa

Cáncer de hígado

Trauma múltiple

Infarto al miocárdio (ataque cardíaco)

Enfermedad muscular primaria

Distrofia muscular progresiva

Cateterización cardíaca reciente o angioplastia

Convulsión reciente

Cirugía reciente

Quemadura severa y profunda

Trauma músculo esquelético

BILIRRUBINA

Forma en que se realiza el examen: punción venosa o capilar

Preparación para el examen: Se debe ayunar por lo menos cuatro horas antes del examen. El médico puede indicar la suspensión del uso de cualquier medicamento que pueda afectar los resultados del examen.

Los medicamentos que pueden aumentar las mediciones de bilirrubina incluyen alopurinol, esteroides anabólicos, algunos antibióticos, antipalúdicos, azatioprina, clorpropamida, colinérgicos, codeína, diuréticos, epinefrina, meperidina, metotrexato, metildopa, inhibidores de la MAO, morfina, ácido nicotínico, anticonceptivos orales, fenotiazinas, quinidina, rifampina, salicilatos, esteroides, sulfonamidas y teofilina.

Los medicamentos que pueden disminuir las mediciones de bilirrubina incluyen los barbitúricos, cafeína, penicilina y las dosis altas de salicilatos.

Valores normales  

Bilirrubina directa: 0 a 0,3 mg/dl

Bilirrubina indirecta: 0,3 a 1,9 mg/dl

Los valores normales pueden variar levemente entre laboratorios.

Significado de los resultados anormales  

El aumento de la bilirrubina indirecta o bilirrubina total pueden indicar:

Eritoblastosis fetal

Enfermedad de Gilbert

Anemia hemolítica

Enfermedad hemolítica del recién nacido

Ictericia fisiológica

Anemia drepanocítica

Reacción a una transfusión

Anemia perniciosa

Resolución de un gran hematoma

El aumento de la bilirrubina directa puede indicar:

Obstrucción del conducto biliar

Cirrosis

Síndrome de Crigler-Najjar (muy raro)

Síndrome de Dubin-Johnson (muy raro)

Hepatitis

Otras condiciones para las cuales se puede realizar este examen son:

Estenosis biliar

Colangiocarcinoma

Colangitis

Coledocolitiasis

Anemia hemolítica debido a deficiencia de G6PD

Encefalopatía hepática

Anemia aplásica idiopática

Anemia hemolítica autoinmune idiopática

Anemia hemolítica inmune

Anemia aplásica secundaria

Anemia hemolítica inmune inducida por drogas

Púrpura trombocitopénica trombótica

Enfermedad de Wilson

Consideraciones especiales  

Factores que interfieren:

La hemólisis de la sangre producirá un falso incremento de los niveles de bilirrubina.

Los lípidos en la sangre producirán una falsa reducción de los niveles de bilirrubina.

La bilirrubina es sensible a la luz y se descompone al exponerla a ésta.

GAMMAGLUTAMILTRANSFERASA

Forma en que se realiza el examen  

Adulto o niño: punción venosa

Bebés o niños pequeños: "capilar"

Valores normales  

El rango normal es de 0 a 51 UI/L.

Significado de los resultados anormales  

Los niveles superiores al normal pueden indicar:

Insuficiencia cardíaca congestiva

Colestasis (congestión de los conductos biliares)

Cirrosis

Isquemia hepática (del hígado) (deficiencia en el suministro de sangre)

Necrosis hepática (muerte tisular)

Tumor hepático

Hepatitis

Drogas hepatotóxicas

Consideraciones especiales  

Algunas de las drogas que provocan un aumento en los niveles de GGT son el alcohol, la fenitoína y el fenobarbital.

Las drogas que pueden ocasionar una disminución en los niveles de GGT incluyen el clofibrato y los anticonceptivos orales.

DEHIDROGENASA LÁCTICA (DHL)

Forma en que se realiza el examen: punción venosa

Preparación para el examen: El médico puede aconsejar suspender los medicamentos que puedan afectar la prueba.

Entre los medicamento que pueden aumentar las mediciones de DHL se pueden mencionar: anestésicos, aspirina, clofibrato, fluoruros, mitramicina, narcóticos y procainamida.

Valores normales:

105 a 333 UI/L.

Significado de los resultados anormales:

Los niveles superiores a los normales pueden ser indicio de:

Accidente cerebrovascular (ACV, apoplejía)

Ataque cardíaco

Anemia hemolítica

Hipotensión

Mononucleosis infecciosa

Isquemia intestinal (deficiencia de sangre) e infarto (muerte del tejido)

Enfermedad hepática (por ejemplo, hepatitis)

Lesión del músculo

Distrofia muscular

Estados neoplásicos (formación anormal de nuevos tejidos)

Pancreatitis

Infarto pulmonar (muerte del tejido)

Las condiciones adicionales bajo las cuales se puede realizar el examen son:

Anemia por deficiencia de B12

Anemia megaloblástica

Anemia perniciosa